پرسشنامه و پيشنهاد بيمه مسئوليت

حرفه ای پيراپزشکان


مشخصات بیمه گذار

کد ملی:
سال تولد :

نام
نام خانوادگی :
نام پدر :
شماره شناسنامه :
محل صدور :
آخرين مدرك تحصيلي :
رشته تحصيلي :
استان
شهرستان

شرایط بیمه گذار

عنوان شغل :
شاغل در بخش :
شماره پرسنلي/ استخدام :
نوع استخدام : رسمي غير رسمي
نشانـــــي منــزل :
کد پستي :
تلفن :
تلفن همراه :
نشاني محل کار :
تلفن :

سوابق بیمه ای و پوشش ها

شماره بيمه نامه سال قبل :
تاريخ انقضاء :
نام شرکت بيمه :
يا متقاضي تا کنون توسط مراجع قضايي يا سازمان نظام پزشکي کشور محکوم به پرداخت خسارت ناشي از مسئوليت حرفهای به بيماران يا ذی الحقوق آنان شده است؟ خير بله
لطفأ با توجه به ميزان ديـه که در ابتدای هرسال توسط مرجع قضائي مشخص و اعالم ميشود ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست را در زير درج فرمائيد :
ميزان پوشش بيمه ای مورد درخواست برای هر بيمار در مدت بيمـــه :

قوانین حاکم برای تکمیل فرم پیشنهاد و درخواست صدور بیمه نامه

شرایط بیمه گذار و بیمه شده تبعی: اینجانب با توجه به قانون مبارزه با پولشویی مصوب دوم بهمن ماه ۱۳۸۶ مجلس شورای اسلامی و آیین نامه و دستورالعمل های اجرایی آن متعهد و ملزم به رعایت مواد قانون یاد شده و مقررات مربوطه می گردم. همچنین بعنوان متقاضی (بیمه گذار) کلیه مفاد و شرایط عمومی بیمه نامه را مطالعه نموده و به کلیه سوالات با صداقت پاسخ داده و اطلاع دارم که هرگونه اظهار خلاف واقع به موجب قانون باعث ابطال قرارداد شده و ضمن اطلاع کامل از حدود تعهدات خود و بیمه گر تقاضای صدور آن را دارم.

قوانین حاکم بر قرارداد را خوانده ام و قبول دارم